精神疾患におけるDBSと非侵襲的ブレインモデュレーション：治療選択肢としての位置づけと可能性
精神疾患の治療において、薬物療法や精神療法に加えて、脳機能に直接働きかけるブレインモデュレーション技術への関心が高まっています。中でも脳深部刺激療法（DBS）は、特に難治性のうつ病や強迫性障害に対して臨床応用が進んでおり、その有効性に関するエビデンスが蓄積されつつあります。一方で、経頭蓋磁気刺激法（rTMS）や修正型電気けいれん療法（mECT）、経頭蓋直流電気刺激法（tDCS）といった非侵襲的なブレインモデュレーション手法も、それぞれの適用疾患において確立された、あるいは研究が進んでいる治療法として位置づけられています。
本稿では、精神疾患領域におけるDBSとこれらの非侵襲的ブレインモデュレーション手法が、現在の臨床現場においてどのように位置づけられているのか、そして将来的にどのように相互補完的な役割を担いうるのかについて、最新の知見に基づき概観します。
DBSと非侵襲的ブレインモデュレーション手法の比較
DBSは、脳深部の特定の神経核に留置した電極から電気刺激を持続的に与えることで、病的な脳回路活動を調整する侵襲的な治療法です。主なターゲットとしては、難治性うつ病に対する腹側線条体/側坐核（VC/VS）や内側前脳束、難治性強迫性障害に対する内包前方脚（ALIC）や腹側内包（VC）などが挙げられます。重篤な症状に対し、他の治療法では得られにくい劇的な効果を示す可能性がありますが、開頭手術を伴う侵襲性、潜在的な手術合併症のリスク、そして比較的高額な費用が課題となります。
一方、rTMSは頭皮上から発生させた磁気パルスによって大脳皮質の特定部位を非侵襲的に刺激する手法です。主に難治性うつ病（特に背側前頭前野への高頻度刺激や低頻度刺激）や強迫性障害などに応用されており、外来での実施が可能であり、比較的副作用が少ない点が利点です。しかし、刺激できる部位が主に皮質に限られるため、深部構造に起因する病態への効果には限界がある場合があります。
mECTは、全身麻酔下で短時間の電気刺激を通電し、全身性のけいれんを誘発する治療法です。重症うつ病、双極性障害の躁・うつ状態、統合失調症などに高い有効性を示しますが、認知機能障害（特に記銘力障害）などの副作用や、入院での実施が必要となる場合が多い点が考慮されます。
tDCSは、微弱な直流電流を頭皮上から通電し、皮質の神経活動性を調整する手法です。rTMSやECTと比較すると効果は一般に穏やかであり、そのメカニズムや至適プロトコルに関する研究は進行中ですが、簡便で安価であるため、様々な精神疾患や認知機能への応用が探索されています。
臨床における位置づけと治療選択の観点
現在の精神疾患治療ガイドラインにおいて、DBSは一般的に薬物療法や精神療法、非侵襲的ブレインモデュレーション手法を含む標準治療に抵抗性を示す難治性症例に対して考慮される、最終手段に近い位置づけとなっています。特に、うつ病や強迫性障害の難治例に対するDBSの有効性を示す複数の臨床試験結果が得られていますが、その適応基準は慎重に検討される必要があります。
非侵襲的ブレinモデュレーション手法は、DBSよりも早期の治療段階で用いられることが一般的です。rTMSは薬物療法で効果不十分なうつ病に対して広く用いられており、外来での実施が可能であることから、患者さんの負担が比較的少ない選択肢となります。mECTは、急速な改善が必要な重症例や自殺リスクの高い症例、薬物療法が禁忌または無効な症例に対して、その高い有効性から重要な選択肢となります。tDCSは、他の治療法に抵抗性を示す場合や、より安全性の高い治療法を求める場合に探索的に用いられることがあります。
治療選択においては、疾患の種類と重症度、難治性（先行治療への反応性）、併存疾患、患者さんの希望や負担（侵襲性、費用、治療期間）、各治療法の有効性に関するエビデンス、施設の専門性などを総合的に考慮する必要があります。DBSは侵襲性が高いため、十分な症例検討とインフォームドコンセントが不可欠です。
併用療法の可能性と今後の展望
DBS治療を受けた患者さんの中には、症状が完全に消失せず、部分的な奏効にとどまるケースも少なくありません。このような場合において、DBSによる深部脳回路の調整効果を基盤としつつ、非侵襲的な手法によって皮質レベルの機能をさらに調整することで、治療効果の最大化を目指す併用療法の可能性が探索されています。例えば、DBSによる刺激パラメータの最適化と並行して、rTMSや認知行動療法などの精神療法を組み合わせることで、より包括的な改善が期待される場合があります。また、DBS後の維持療法として非侵襲的モデュレーションを用いる可能性も議論されています。
さらに、ブレインモデュレーション研究の進展は、各手法の作用メカニズムの理解を深め、より個別化された治療戦略の構築に繋がっています。脳画像技術（fMRI, PETなど）や電気生理学的データ（脳波、局所電場電位など）を用いた研究により、DBS、rTMS、ECTなどが脳ネットワークに与える影響が詳細に解析されており、病態に応じてどの手法が、どのターゲットに、どのようなパラメータで最も効果的であるかを予測するためのバイオマーカー探索が進められています。
将来的には、DBSと非侵襲的モデュレーション手法が、難治性精神疾患に対する治療アルゴリズムの中で、病状の段階や個々の患者さんの脳機能特性に応じて最適に位置づけられ、あるいは相互補完的に用いられることで、より効果的で個別化された治療が提供できるようになることが期待されます。残された課題としては、併用療法の至適プロトコルの確立、長期的な効果と安全性の評価、治療選択における客観的な指標の開発などが挙げられます。これらの課題を克服するために、多施設共同研究や基礎研究との連携が一層重要となるでしょう。