難治性精神疾患：従来の適応外疾患におけるDBS探索的研究の現状と課題
精神疾患DBS：新たな治療フロンティアへの探索
脳深部刺激療法（DBS）は、パーキンソン病をはじめとする神経疾患に対して確立された治療法であり、精神疾患領域においても、難治性強迫性障害（OCD）や難治性うつ病（TRD）を中心に、その有効性が報告され、臨床応用が進められています。これらの疾患におけるDBSは、特定の脳領域（例：核・腹側内側前頭前野・腹側線条体複合体など）を標的とし、関連する神経回路の活動を調整することで症状改善を目指すものです。
しかし、精神疾患には多様な病態が存在し、OCDやTRD以外にも、従来の治療法では十分な効果が得られない難治性の疾患が数多く存在します。このようなアンメットニーズに応えるため、精神疾患領域におけるDBSの研究は、これまでの主要な適応疾患に留まらず、新たなターゲット疾患への応用可能性を探る段階へと進んでいます。本記事では、難治性精神疾患のうち、従来の主要な適応外とされる疾患群に対するDBSの探索的研究の現状と、今後の展望および課題について概説いたします。
新たなターゲット疾患への探索的研究事例
精神疾患に対するDBSの基礎研究や初期臨床試験は、OCDやTRD以外の様々な疾患に対しても行われています。その中には、以下のような疾患群が含まれます。
統合失調症
統合失調症は複雑な病態を持つ疾患ですが、陽性症状（幻覚、妄想）や陰性症状（意欲低下、感情鈍麻）、認知機能障害などが、特定の脳ネットワーク機能異常と関連していることが示唆されています。一部の難治性統合失調症に対するDBSの探索的研究では、帯状回や内側前頭前野、あるいは視床などがターゲットとして検討されています。症例報告や小規模な予備的試験において、特定の症状（例：難治性幻聴）に対する限定的な有効性が示唆されたケースも報告されています。しかし、疾患の異質性が高く、ターゲット領域や刺激パラメータの最適化が極めて困難であり、大規模な検証はこれからという段階です。
双極性障害
特に難治性の双極性障害（うつ状態あるいは混合状態）に対するDBSの可能性も探られています。TRDに対するDBS研究で標的とされることの多い腹側内側前頭前野や帯状回などが候補ターゲットとなり得ます。気分変動の大きい疾患特性から、刺激パラメータの調整や、躁転リスクなどへの配慮が特に重要となります。予備的な研究結果は限定的であり、病相による脳活動の変化への対応など、多くの課題が残されています。
重症パーソナリティ障害・境界性パーソナリティ障害
衝動性、感情調節不全、対人関係の不安定さなどを特徴とする重症パーソナリティ障害、特に境界性パーソナリティ障害に対するDBSの検討も、極めて限定的ではありますが報告されています。扁桃体や周辺領域など、情動処理に関わる脳領域がターゲットとして考察されていますが、倫理的な懸念も大きく、研究の進捗は非常に緩やかです。パーソナリティという複雑な機能への介入は、その効果評価も困難を伴います。
その他
これらの疾患以外にも、探索的研究レベルでは、難治性摂食障害（既に一部報告があるが、他の病型など）、あるいは薬物依存症などに対するDBSの応用可能性も検討されているという報告が見られます。各疾患の病態仮説に基づき、報酬系、情動系、認知制御系など、関連する神経回路を標的とする試みが続けられています。
探索的研究における共通の課題
従来の主要な適応外疾患に対するDBSの探索的研究には、多くの共通する課題が存在します。
- 病態とターゲットの特定: これらの疾患は、OCDやTRDと比較して、DBSのターゲットとなりうる特定の神経回路異常の理解がまだ十分に進んでいません。疾患の異質性も高く、患者ごとの病態に応じた個別化されたターゲット設定が不可欠となります。
- 患者選択: 有効性が未知数であるため、どのような患者であればDBSの恩恵を受けられる可能性があるのか、その選択基準の確立が困難です。治療抵抗性の定義や評価も疾患によって異なります。
- エビデンスの構築: 現在の研究はほとんどが症例報告や非常に小規模な予備的試験に留まっており、その結果は限定的かつ解釈に注意が必要です。確立された有効性を示すためには、厳密な研究デザインに基づく大規模な臨床試験が不可欠ですが、患者リクルートや研究資金確保の面で障壁があります。特に、プラセボ対照試験の実施可能性は、疾患特性や倫理的観点から検討が必要です。
- 安全性とリスク: DBSは侵襲的な治療であり、手術や刺激に伴うリスクが存在します。未知のターゲットや複雑な病態への介入は、予期せぬ有害事象のリスクを高める可能性も否定できません。
- 倫理的課題: 精神疾患へのDBSは、人格変化や自律性への影響といった倫理的な懸念が常につきまといます。特に、まだ有効性が確立されていない疾患への探索的介入においては、その必要性とリスク、インフォームドコンセントのあり方について、より慎重な検討が求められます。
- 治療効果の評価: これらの疾患における症状は多岐にわたり、客観的な評価尺度の設定や、DBSによる効果を適切に捉えることが難しい場合があります。
今後の展望
新たな精神疾患に対するDBSの研究は黎明期にありますが、技術の進歩や基礎研究の深化により、展望が開かれる可能性もあります。
- 神経回路研究の進展: fMRI、PET、脳磁図（MEG）などを用いたブレインイメージング技術の進歩や、電気生理学的解析により、各精神疾患における異常な神経回路ネットワークの理解が深まれば、より合理的なDBSターゲットの同定につながる可能性があります。
- 技術開発: 指向性刺激電極や、脳活動をモニタリングし刺激をリアルタイムで調整する適応的DBS（aDBS）などの新しいデバイスは、より精密で最適化された刺激を可能にし、効果の向上や副作用の軽減に貢献する可能性があります。
- バイオマーカーの探索: 患者の臨床症状、脳画像所見、遺伝情報などから、DBS治療への反応性を予測するバイオマーカーが見つかれば、適切な患者選択が可能になり、研究効率が高まるでしょう。
- 国際共同研究: 希少な難治性疾患に対する研究は、施設間、国際間の連携による共同研究が不可欠です。大規模臨床試験の実施や症例集積には、こうした連携が鍵となります。
結論
難治性精神疾患におけるDBSは、OCDやTRDに対して一定の成果を上げていますが、それ以外の多くの疾患に対する応用は、現在まだ探索的な研究段階にあります。統合失調症、双極性障害、重症パーソナリティ障害など、様々な疾患においてDBSの可能性が検討されていますが、確立された治療法とするには、病態理解の深化、適切なターゲットの同定、厳密なエビデンスの構築、そして安全性と倫理的課題への対応が不可欠です。
これらの新たなフロンティアにおけるDBS研究は、精神疾患の神経基盤解明にも寄与する可能性を秘めています。今後の研究の進展を注視し、難治性症例に対する新たな治療選択肢が開かれることを期待するとともに、臨床現場で患者様に対して情報を提供・検討する際には、現在のエビデンスレベルとリスクについて、正確で慎重な説明が求められるでしょう。